Le but de ce questionnaire médical est de découvrir si un examen par ton médecin est nécessaire avant la participation à un cours de plongée de loisirs. Une réponse positive à une question ne t’exclut pas nécessairement de la plongée. Une réponse positive indique la présence d’un trouble médical préexistant qui peut s’avérer dangereux pendant la plongée, et que l’avis de ton médecin est nécessaire avant de participer à toute activité de plongée.

Réponds aux questions suivantes sur ta situation médicale passée ou présente par OUI ou par NON. Si tu n’es pas sûr(e), réponds par OUI. En cas de réponse positive à l’une de ces questions, nous nous voyons obligés de demander que tu consultes un médecin avant de plonger.

- Es-tu enceinte ou tentes-tu actuellement de concevoir?
- Prends-tu régulièrement des médicaments sur ordonnance? (à l’exception des contraceptifs et des médicaments antipaludiques)
- As-tu plus de 45 ans et remplis-tu une ou plusieurs des conditions suivantes?
• fumeur de pipe, cigares ou cigarettes
• taux de cholestérol élevé
• antécédent familial de crises cardiaques ou attaques
• actuellement sous traitement médical
• hypertension artérielle
• diabète, même si contrôlé par un régime uniquement

Souffres-tu ou as-tu souffert de…

- Asthme, respiration sifflante ou sifflement pendant le sport?
- Crises fréquentes ou graves de rhume des foins ou d’allergie?
- Rhumes, sinusites ou bronchites fréquents?
- Une maladie des poumons quelconque?
- Pneumothorax (affaissement du poumon)?
- Autre maladie de poitrine ou opération à la poitrine?
- Problèmes de santé comportementale, problèmes mentaux ou psychologiques (crise de panique, peur des espaces fermés ou ouverts)?
- Épilepsie, crises, convulsions, ou prends-tu des médicaments pour les prévenir?
- Migraines périodiques, ou prends-tu des médicaments pour les prévenir?
- Étourdissements ou évanouissements (perte de conscience complete ou partielle)?
- Souffres-tu fréquemment de mal de mouvements (mal de mer, mal de la route, etc.)?
- Dysenterie ou déshydratation exigeant une intervention médicale?
- Accidents de plongée ou mal de décompression?
- Incapacité de faire un effort physique modéré (marcher 1,6 km en 12 minutes)?
- Blessure à la tête avec perte de connaissance dans les cinq dernières années?
- Problèmes de dos périodiques?
- Opération au dos ou à la colonne vertébrale?
- Diabète?
- Problèmes de dos, bras ou jambe à la suite d’une opération, blessure ou fracture?
- Maladie de coeur?
- Crise cardiaque?
- Opération pour angine de poitrine, du coeur ou des vaisseaux sanguins?
- Opération aux sinus?
- Maladie ou opération des oreilles, surdité ou problèmes d’équilibre?
- Problèmes d’oreilles récurrents?
- Saignements ou autres troubles liés au sang?
- Hernie?
- Ulcère ou opération d’un ulcère?
- Colostomie ou iléostomie?
- Utilisation de drogues (ou traitement à cet effet) ou abus d’alcool au cours des cinq dernières années?